2026年医院管理者必看：医疗质量安全核心管控的5个真实教训

上个月一个在民营医院做院长的朋友大半夜给我打电话，声音都哑了。他说卫健委刚出的飞行检查结果，他们医院因为医疗质量安全核心制度落实不到位，被扣了医保额度不说，还全院通报。电话那头叹气声重得让我都跟着难受。他说：“我们明明每个制度都上墙了，每个流程都写了手册，怎么一查还是到处是窟窿？”

挂了电话我其实也挺感慨。做了这么多年医院管理咨询，我太清楚了：墙上挂的制度和实际干的事，中间差着十万八千里。医疗质量安全核心管控这件事，真不是把18项核心制度打印装订那么简单。今天我就聊聊自己踩过的坑和看到的一些教训，可能不太全面，但都是实打实的经历。

为什么有了全套制度，医疗质量还是失控？

2019年我帮一家二甲医院做医疗质量安全核心管控体系优化。当时他们特别自豪地跟我说，已经把首诊负责制、三级查房制度、会诊制度等等全部做成了标准作业程序。结果我跟着急诊科跟了三天，发现一个很有意思的现象：夜班值班医生遇到一个胸痛伴呼吸困难的病人，第一反应不是启动胸痛中心流程，而是打电话给心内科主任请示，打了20分钟没打通，病人就这么等着。

别傻了，制度不是写出来的，是练出来的。我当时问那个年轻医生为什么不按流程走，他说“流程我知道，但我怕万一判断错了”。你看，问题根本不是知不知道，而是不敢执行。医疗质量安全核心管控最大的敌人，往往是医生的犹豫和“怕担责”。后来我们做了一个改变：每个月搞一次盲测，就是模拟各种急危重症场景，让当班医生必须独立完成首诊判断，错了有复盘但不处罚。坚持了半年，急诊科的流程执行率从61%提升到了89%。

这事给我的教训特别深。很多医院管理者喜欢盯着制度文本，觉得写细一点、写全一点就安全了。但你细想，一个工作了十年的老医生，可能比谁都清楚会诊制度怎么规定的，可他遇到跨科室的复杂病例，第一反应还是找熟人打招呼，而不是走正式会诊通道。为什么？因为走流程太慢了，科室之间扯皮太多了。所以医疗质量安全核心管控的前提，是先把流程跑通，让按规矩办事比“找关系”更高效。

数据不会骗人，但人会选数据

我一直没搞懂，为什么很多医院的质控指标看着都挺好，但不良事件还是频发。后来我想了想，可能是我自己以前太天真了。2021年我帮一家医院做医疗质量安全核心管控的数据审计，发现他们上报的非计划再次手术率只有0.3%，远低于行业平均的1.2%左右。当时我还夸他们管理得好，结果深入一查，发现有个科室把一个术后出血的病人转到了内科，美其名曰“内科调理”，实际上就是二次手术没报。

气得我当晚没睡好。这哪里是数据好看，分明是数据造假。后来我们改了规则：不考核指标数值，考核数据异常波动的解释能力。比如你这个月非计划再次手术率突然从0.5%降到0.1%，可以，但你必须给我一个合理的解释，并且我要抽查3个月内的转科病例。结果你猜怎么着，半年后真实数据反而自动浮上来了，非计划再次手术率稳定在1.1%左右。因为大家发现造假成本比认真执行还高。

医疗质量安全核心管控里最容易被忽略的一个环节，其实就是数据治理。2026年了，很多医院的信息系统能自动抓取不少指标，但关键在于你敢不敢面对真实的数据。我记得好像是德鲁克说过一句话，你无法管理无法衡量的东西，但更可怕的是你衡量的是错误的东西还信以为真。

我在“手术安全核查”上翻过的一个大车

说实话，我自己就干过一件特别蠢的事。2020年我辅导的一家骨科医院，手术安全核查执行率一直上不去。我当时想了一个“聪明”的办法：把核查表从3页精简到1页，心想这样医生护士就不嫌麻烦了。结果推行了一个月，执行率反而从68%掉到了52%。我当时傻眼了，后来跟几个老护士聊才知道，精简后的表格漏掉了一个关键项——假体型号确认。结果那一个月里有3台手术，器械护士准备的假体和术前计划的不是同一个型号，幸亏主刀医生发现得早。

可能是我错了。我以为简化流程就能提高依从性，但实际上医疗质量安全核心管控不是做减法，而是做乘法。关键环节一个都不能少，你要做的是让这些环节不额外增加医生负担。后来我们换了个思路：把核查表电子化嵌入到病历系统里，手术医生开医嘱的时候自动弹出，不填完不能开。同时把核查耗时从平均4分钟压缩到了90秒，因为系统自动填充了病人基本信息、手术名称这些重复项。三个月后执行率到了94%。

所以我现在特别怕听到有人说“我们的医疗质量安全核心管控已经很成熟了”。越是这样说的医院，往往越是漏洞百出。我自己服务过大概40来家医院，发现一个规律：那些每年都会主动“翻车”一两次、然后认真复盘改进的医院，反而比那些三年没出事的医院更安全。因为后者要么是运气好，要么是隐瞒了问题。

一个让科主任们集体沉默的培训实验

2022年我做过一个实验。把某三甲医院所有科主任聚在一起，每个人发一张纸，上面列出了18项医疗质量安全核心制度。我让他们勾出自己科室最容易出问题的3项。结果你猜怎么着？12个科主任里，有8个人勾的完全不一样。消化内科主任最担心的是危急值报告制度，因为他们的内镜活检结果经常被漏看；急诊科主任最怕的是首诊负责制，因为病人分流时容易扯皮；ICU主任最焦虑的是三级查房制度，因为年轻医生不敢质疑上级的判断。

这说明什么？医疗质量安全核心管控不能搞“一刀切”。每家医院、每个科室的风险画像都不一样。后来我们按照这个思路重新设计了管控方案：全院统一保留最基础的5项制度底线，比如身份识别、手术核查这些，剩下的13项由各科室自己定优先级和检查频次。质控科只做两件事：一是每月抽查各科室的自查记录是不是在糊弄，二是每季度做一次跨科室交叉检查。效果出乎意料的好，一年后全院不良事件上报率提升了40%，但严重不良事件下降了35%。上报率上升是因为大家不再怕被罚了，严重事件下降是因为小问题被提前发现了。

这个方法也不是每次都灵，上周就有个医院跟我说他们试点失败了，原因是科主任们根本不愿意花时间去分析风险。你看，再好的方法，执行的人心态不对，照样白搭。

反正后来就这样了，那个打电话给我的朋友，我建议他从最薄弱的急会诊制度开始改，而不是全面铺开。他试了三个月，上周跟我说急诊科会诊平均响应时间从45分钟降到了18分钟。我说你别高兴太早，能坚持一年才算真本事。

医疗质量安全核心管控这件事，说到底没有完美方案。我自己也做不到每次都完美，前几天还发现有个项目上的交班记录又出问题了。但我越来越觉得，与其追求零缺陷，不如追求“发现问题的速度比问题造成伤害的速度更快”。你说呢？如果你也在医院管质量安全，有没有那种让你特别头疼的制度落不了地？欢迎私下跟我吐槽，我这人别的本事没有，听人倒苦水还是很有耐心的。